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初診ﾒｰﾙご予約

・ご予約確定までに2日以上かかります。お急ぎの場合はお電話下さい。
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・ご記入頂きます個人情報は ﾎﾜｲﾄﾎﾜｲﾄがお客様へ各種ｻｰﾋﾞｽを行う以外に本人に許可なく第三者に公開する事はありません。
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・本数を多く治療する場合は、日程や時間を事前にまとめて確保させて頂きます。
お気軽にご相談下さい。

・ただ今、恵比寿本店は機材入れ替えのため、一時休診とさせて頂いております。
ご予約ご希望の方は 0120-469-701 にお電話頂くか、ﾙﾐﾈ有楽町店・ﾙﾐﾈ新宿店へのﾒｰﾙ予約をお願い致します。

・(※)欄は必ずご記入下さい。

■お名前(※)：

■E-mail(※)：
例）abc@abc.jp

ご入力頂いたｱﾄﾞﾚｽを再度ご確認下さい
(携帯ｱﾄﾞﾚｽの方はinfo@whitewhite.jpからのﾒｰﾙを受信許可にして下さい)

■年齢：
才

■性別：
女　 男

■電話番号(※)：
例）0312345678

■受診希望内容(※)：
ﾎﾜｲﾄﾆﾝｸﾞ
ｾﾗﾐｯｸ治療
ｲﾝﾌﾟﾗﾝﾄ
矯正治療

■ご希望のｶｳﾝｾﾘﾝｸﾞﾀｲﾌﾟと時間帯(※)：
専門ｽﾀｯﾌによるﾎﾜｲﾄﾆﾝｸﾞの料金・施術説明

※ｶｳﾝｾﾘﾝｸﾞ受付時間は以下の通りです。

新宿ルミネ店　：
　(月)〜(日)　11:00〜20:30

有楽町ルミネ店　：
　(月)〜(日)　11:00〜19:30

　○第一希望
月 日
　○第二希望
月 日
　○第三希望
月 日


総院長よる総合治療・お口元のﾄｰﾀﾙｶｳﾝｾﾘﾝｸﾞ

※ｶｳﾝｾﾘﾝｸﾞ受付時間は以下の通りです。

新宿ルミネ店　：
　(月)　なし
　(火)　15:00〜17:00
　(水)　14:00〜17:00
　(木)　なし
　(金)　15:00〜17:00
　(土)　11:30〜15:00
　(日)　なし

有楽町ルミネ店　：
　(月)　11:00〜18:00
　(火)　なし
　(水)　なし
　(木)　11:00〜18:00
　(金)　なし
　(土)　16:30〜18:00
　(日)　15:00〜17:00

　○第一希望
月 日
　○第二希望
月 日
　○第三希望
月 日

■確認事項：
(※)ﾎﾜｲﾄﾎﾜｲﾄでの施術は予約制となっております。
ｷｬﾝｾﾙおよびご変更はご予約2日前の19:00迄にお願いします。
前日以降のｷｬﾝｾﾙおよびご変更はお受けできませんので、確実にご来院できる日時でのご予約をお願いします。
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